CUKRZYCA W CIĄŻY
Cukrzyca a ciąża
Coraz więcej mam, które się do mnie zgłaszają, mają w wywiadzie przebytą cukrzycę ciążową. Części z nich udaje się ustabilizować i unormować poziomy cukru we krwi za pomocą aktywności fizycznej i diety, jednak są kobiety, których leczenie cukrzycy obejmuje podawanie insuliny i bywa, że poziomy cukru się bardzo wahają i są dużo ponad normę.
Wiele kobiet cierpi na niezdiagnozowaną insulinooporność, często idąca w parze z chorobami tarczycy. Bywa, że dopiero w połowie ciąży zostaje zdiagnozowana cukrzyca. Zbyt późno wykryta cukrzyca i idące za tym powikłania, ma ogromny wpływ na rozwój psychofizyczny dziecka.
Czym jest cukrzyca?
Cukrzyca jest jednym z częstszych powikłań metabolicznych występujących w ciąży. Okazuje się, że częstość występowania cukrzycy ciążowej wynosi 5,4% i stale rośnie. Jednak wiele z tych przypadków to cukrzyca, która została rozpoznana dopiero w ciąży. Dlatego niezmiernie istotne jest aby już na etapie planowania ciąży zadbać o swoje zdrowie i zbadać się pod kątem cukrzycy.
Cukrzycą nazywa się grupę zaburzeń metabolicznych, których wspólną cechą jest hiperglikemia, będąca wynikiem bezwzględnego lub względnego niedoboru insuliny. Przewlekła hiperglikemia prowadzi do zaburzeń w metabolizmie białek, tłuszczów i gospodarki wodnoelektrolitowej. Hipoglikemia jest równie groźna.
Cukrzyca ciążowa: czym różni się od cukrzycy przedciążowej?
Do zaburzeń gospodarki węglowodanowej występujących u kobiet ciężarnych zalicza się cukrzycę przedciążową oraz hiperglikemię po raz pierwszy rozpoznaną w trakcie ciąży.
Cukrzyca przedciążowa występuje u kobiety już przed ciążą. Natomiast do grupy zaburzeń nazwanych hiperglikemią po raz pierwszy rozpoznaną w trakcie ciąży zalicza się cukrzycę ciążową oraz tzw. cukrzycę w ciąży. Obydwa te stany są rozpoznane po raz pierwszy w czasie ciąży, ale różnica polega na kryteriach ich rozpoznania.
Konieczność starannego metabolicznego wyrównania u kobiet z cukrzycą przedciążową jest ogólnie znana. Kobiety te zwykle pozostają pod opieką specjalistycznych placówek i są tam zwykle starannie edukowane i kontrolowane. Oczywiście zdarzają się wyjątki.
Większym problemem są jednak ciężarne, u których zaburzenia homeostazy glukozy stwierdzono dopiero w czasie ciąży. U tych pacjentek w chwili stwierdzenia takich zaburzeń, przeprowadzić należy bardzo staranną analizę, czy zaburzenia nie są objawem wcześniej istniejącej tylko nierozpoznanej cukrzycy przedciążowej.
Pacjentki, które planują ciążę, powinny być informowane o fakcie, iż ryzyko powikłań ciąży rośnie wraz z czasem trwania cukrzycy, obecności powikłań narządowych cukrzycy oraz stopniem wyrównania metabolicznego.
Z uwagi na potwierdzony klinicznie negatywny wpływ hiperglikemii w I trymestrze ciąży u ciężarnej z cukrzycą na rozwój jej potomstwa, głównym celem zarówno diabetologów, jak i położników powinno być dążenie do jak najszerszego objęcia opieką kobiet z cukrzycą jeszcze w okresie planowania ciąży, najlepiej około 3–6 miesięcy przed planowanym zapłodnieniem.
Wszystkie kobiety z cukrzycą w okresie planowania ciąży, w czasie ciąży i w połogu powinny pozostawać pod opieką zespołu diabetologiczno-położniczego, mającego doświadczenie w tej dziedzinie. Celem takiego postępowania jest optymalizacja leczenia cukrzycy (w tym edukacja diabetologiczna i dietetyczna), ocena i ewentualne leczenie przewlekłych powikłań cukrzycy.
U pacjentek z cukrzycą planujących ciążę poza kontrolą glikemii należy ocenić funkcję nerek, dno oka, gospodarkę lipidową, ocenić funkcję tarczycy, a także ciśnienie tętnicze krwi, jak również stan układu krążenia i obecność ewentualnej neuropatii. Należy poinformować pacjentkę, że ciąża nie jest niezależnym czynnikiem indukującym progresję powikłań naczyniowych.
Cukrzyca w ciąży ma takie same kryteria rozpoznania jak dla cukrzycy wg Światowej Organizacji Zdrowia (WHO), a cukrzyca ciążowa ma bardziej restrykcyjne wartości glukozy przy rozpoznaniu. Cechą charakterystyczną większości przypadków cukrzycy ciążowej jest normalizacja poziomu glikemii po porodzie. Natomiast jakikolwiek typ cukrzycy rozpoznany przed ciążą lub zdiagnozowany po raz pierwszy w okresie ciąży nie ustępuje wraz z momentem porodu.
Przeprowadzone do tej pory badania wykazały, że na rozwój cukrzycy ciężarnych szczególnie narażone są kobiety:
po 35 roku życia obciążone rodzinnym wywiadem w kierunku występowania cukrzycy typu 2
z rozpoznaną cukrzycą ciążową w poprzednich ciążach.
kobiety z nadwagą lub otyłością występującą przed okresem ciąży (BMI ≥ 25 kg/m2),
z nadciśnieniem tętniczym
z rozpoznanym zespołem policystycznych jajników.
Jak rozpoznać cukrzycę ciążową i cukrzycę w ciąży.
Oznaczenie stężenia glukozy na czczo powinno być zlecone przez ginekologa jako rutynowe badanie laboratoryjne w momencie objęcia opieką położniczą kobiety zgłaszającej się we wczesnej ciąży.
Ze względu na specyfikę metabolizmu węglowodanów w ciąży celowe wydaje się poinstruowanie ciężarnej przed wykonaniem badania, że przerwa między wieczornym posiłkiem a wykonaniem badania powinna wynosić 8–10 godzin, ale nie więcej, gdyż przedłużone głodzenie może skutkować podwyższoną glikemią na czczo.
Cukrzycę w ciąży rozpoznajemy wtedy, gdy wartości glikemii stwierdzone u ciężarnej są w zakresie wartości uprawniających do rozpoznania klinicznie jawnej cukrzycy, tzn.:
na czczo: ≥ 126 mg/dl (7,0 mmol/l) i/lub
w 2. godzinie po obciążeniu doustnym 75 g glukozy: ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l) i/lub
przygodna: ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l).
Jednocześnie zaburzeniom tym towarzyszą objawy kliniczne typowe dla hiperglikemii.
Cukrzyca ciążowa zostaje rozpoznana wówczas, gdy wartości glikemii stwierdzone u ciężarnej spełniają przynajmniej jedno poniższych kryteriów:
na czczo: 92-125 mg/dl (5,1-6,9 mmol/l)
w 1. godzinie po obciążeniu doustnym 75 g glukozy: ≥ 180 mg/dl (≥ 1 mmol/l)
w 2. godzinie po obciążeniu doustnym 75 g glukozy: 153-199 mg/dl (8,5-11,0 mmol/l)
Zagrożenia cukrzycy w ciąży
Znaczny stopień wahań stężeń glukozy we krwi i związane z tym zmiany w organizmie matki, mogą skutkować wystąpieniem:
śmierci wewnątrzmacicznej płodu
wad wrodzonych i metabolicznych noworodka
nieprawidłowego rozwoju psychofizycznego dziecka
wad serca i centralnego układu nerwowego
makrosomii
mikrosomii
wysoka predyspozycja do otyłości i insulinooporności
Na szczęście można zmniejszyć ryzyko tych zaburzeń poprzez wcześniejszą diagnostykę i wyrównaniu metabolicznemu cukrzycy uzyskane dzięki diecie, aktywności fizycznej i/lub farmakoterapii.
W okresie planowania ciąży oraz w ciąży niezbędne jest uzyskanie wartości glikemii na czczo i przed posiłkami:
70–90 mg/dl (3,9–5,0 mmol/l);
maksymalna glikemia w 1. godzinie po rozpoczęciu posiłku: < 140 mg/dl (< 7,8 mmol/l); między godziną 2.00 a 4.00 > 70–90 mg/dl (> 3,9–5,0 mmol/l).
W przypadku rozpoznania ciąży u pacjentek, które jej nie planowały i tym samym nie pozostają pod opieką ośrodka referencyjnego, wskazane jest jak najszybsze skierowanie ich do takiego ośrodka.
Podstawą terapii cukrzycy jest dążenie do osiągnięcia celów terapeutycznych w zakresie kontroli glikemii.
W zależności od okresu ciąży glikemia wywiera nieco inny wpływ na rozwijający się płód. W I trymestrze ciąży indukuje zwiększoną ilość wad rozwojowych i poronień. Negatywny wpływ hiperglikemii jest pewnym continuum proporcjonalnie do stopnia hiperglikemii rośnie ryzyko niepowodzeń, a najlepsze wyniki uzyskuje się, gdy wartości glikemii są zbliżone do wartości uznanych za docelowe.
Należy również unikać zbyt niskich wartości glikemii z uwagi na ryzyko hipoglikemii ciężarnej oraz zbyt niskiej masy ciała płodu.
Pacjentka powinna być poinformowana, iż ciąża może istotnie wpływać na kontrolę glikemii, zwiększa ryzyko wystąpienia ciężkiej hipoglikemii oraz typowo wiąże się ze wzrostem zapotrzebowania na insulinę, zwłaszcza w jej drugiej połowie.
Opieka nad każdą pacjentką z cukrzycą przedciążową powinna być zindywidualizowana. Z uwagi na specyfikę ciąży powikłanej cukrzycą rutynowe wizyty kontrolne w ośrodku referencyjnym powinny mieć miejsce nie rzadziej niż co 2 tygodnie.
Jak leczyć cukrzycę w ciąży
Dieta cukrzycowa jest podstawą leczenia cukrzycy. Pacjentka z cukrzycą przedciążową powinna otrzymać zindywidualizowaną poradę dietetyczną uwzględniającą takie parametry, jak:
przedciążowe BMI,
poziom aktywności fizycznej,
zalecany przyrost masy ciała w ciąży,
dynamikę wzrastania płodu.
Nadmierny przyrost masy ciała ciężarnej jest związany z większym ryzykiem makrosomii płodu, potęgując ryzyko urazów okołoporodowych, cięć cesarskich i otyłości w przyszłości. W trakcie pierwszej wizyty ciążowej na podstawie przedciążowego BMI powinno się ustalić zakres prawidłowego przyrostu masy ciała w ciąży.
Należy opracować z pacjentką plan spożywania posiłków oparty na w miarę stałych godzinach spożywania posiłków głównych i przekąsek, zawierających odpowiednią ilość kalorii, produktów białkowych (1,1 g/ kg/dobę), tłuszczów (z maksymalną ilością tłuszczy nasyconych < 10%) oraz zawierającą 175 g przyswajalnych węglowodanów na dobę.
Podstawowe założenia diety cukrzycowej przewidują jej zbilansowany skład (40–45% węglowodanów przede wszystkim o niskim indeksie glikemicznym oraz bogatych w skrobię oporną, z ograniczeniem produktów z mąki wysoko oczyszczonej; 30% białka pochodzenia zwierzęcego i roślinnego w równych ilościach; 20–30% tłuszczów (oczywiście unikamy tłuszczów trans) oraz dobową podaż kaloryczną dostosowaną do wyjściowego BMI ciężarnej, aktywności fizycznej oraz wieku.
Zasadniczo przyjmuje się, że ciężarna o prawidłowej wyjściowej masie ciała powinna spożywać 30 kcal na kilogram masy ciała na dobę, a dobowa dawka kalorii dla ciężarnej powinna wynosić pomiędzy 1800 a 2500 kcal.
Każdej pacjentce z cukrzycą przedciążową stosującej insulinoterapię zaleca się codzienną kontrolę glikemii rano na czczo, przed i godzinę po posiłkach oraz przed snem.
Okresowo również wskazana jest kontrola nocnych glikemii, między 2 a 4 w nocy. Pacjentki z cukrzycą typu 2 będące na diecie lub stosujące pojedynczą dawkę insuliny o pośrednim czasie działania lub długodziałającej powinny kontrolować glikemię na czczo i godzinę po posiłkach.
Dieta cukrzycowa połączona z odpowiednio dobraną aktywnością fizyczną oraz optymalizacją przyrostu masy ciała w ciąży stanowią podstawę terapii hiperglikemii w ciąży.
Wskazane jest, aby ciężarna, u której rozpoznano cukrzycę w ciąży/cukrzycę ciążową była objęta fachową opieką dietetyka i przeszła szkolenie z zakresu samokontroli glikemii i modyfikacji stylu życia.
Ponieważ jednak dane z badań obserwacyjnych wskazują na związek niedoboru witaminy D z zaburzeniami tolerancji glukozy i cukrzycą typu 2, jak również powszechny jest w polskiej populacji niedobór witaminy D, celowe wydaje się rozważenie wykonania oznaczenia 25-OH-D3 zwłaszcza u ciężarnych, u których rozpoznano cukrzycę w ciąży/cukrzycę ciążową we wczesnej ciąży lub u których hiperglikemia w ciąży współistnieje z otyłością, i wdrożenie suplementacji/leczenia odpowiednio dobraną dawką witaminy D3. Idealny poziom to ok. 80ng/ml.
W badaniach randomizowanych przeprowadzonych w niewielkich grupach ciężarnych z cukrzycą ciążową wykazano korzystny wpływ odpowiednio dobranych ćwiczeń na normalizację glikemii. Szczególnie zalecane dla ciężarnych są aktywności fizyczne o intensywności od lekkiej do umiarkowanej, angażujące duże grupy mięśniowe (marsz, nordic walking, pływanie, aqua aerobik, ćwiczenia aerobowe, jazda na rowerze, joga). Sesja ćwiczeń powinna się rozpoczynać i kończyć kilkuminutową rozgrzewką i rozciąganiem. Optymalny czas trwania właściwej sesji ćwiczeniowej to 30 minut przez większość dni w tygodniu (minimum 150 minut tygodniowo).
Ciężarne, które nie uprawiały regularnie żadnej aktywności fizycznej, powinny rozpoczynać od 10-minutowych sesji, a następnie stopniowo je wydłużać.
Mamy ogromny wpływ na występowanie powikłań w ciąży, dlatego ze względu na stworzenie dobrych warunków dla rozwijającego się płodu, zadbajmy o siebie już teraz, a na pewno na etapie planowania potomstwa.
Źródła:
Standardy Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników postępowania u kobiet z cukrzycą. Ginekologia i Perinatologia Praktyczna 2017 tom 2, nr 5,
Zaburzenia metabolizmu glukozy w czasie ciąży — mechanizmy, diagnostyka i leczenie, co nowego? Ewa Otto-Buczkowska Specjalistyczne Centrum Medyczne Śląskiej Fundacji Dzieci i Młodzieży z Cukrzycą w Gliwicach
www.cukrzyca.pl
